お名前（必須） (例　山陰 太郎)
ふりがな（必須） (例　さんいん たろう)
学校名（必須） (例　島根大学)
学部・学科（必須） (例　総合理工学部 知能情報デザイン学科)
学年（必須） (例　３年)
メールアドレス（必須） (例　xxxxx@xxx.co.jp)
電話番号（必須） (日中連絡をとれるもの)
資料送付先（必須）

〒 （例　6900816　半角数字のみ）

（例　島根県松江市北陵町34番地）
希望月日(必須） 　　　　　　　　　　　　
2023年
【コース1】2月17日（金）　10:00～16:00
【コース2】2月21日（火）　10:00～16:00 　　　　　　　　　　　　　　　

※基本は対面ですが、オンラインを希望される場合はお知らせください

※いずれの日程も都合があわない場合は備考欄にその旨を記載してください
申込みの動機（必須）
備考（必須）
収集した個人情報の取り扱いについて（必須）
ご入力いただいた情報はコチラに記載の範囲で利用させていただきます。
同意の上お申し込みください。

（ご記入いただいた情報は、すべて暗号化されて送信されます）
　　　　
同意する
(同意された方はチェックボックスにチェックを入れてください)